Popraw nastepujące błędy


FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

NA SZKOLENIE

NAZWA SZKOLENIA Uzależnienia behawioralne - postacie, diagnoza, terapia,
profilaktyka, (hazard, zakupoholizm, pracoholizm, seksoholizm,
uzależnienia od komputera/internetu i inne).
TERMINY
07-09.11.2014
14-16.11.2014

proszę zaznaczyć preferowany termin

DANE PERSONALNE
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Płeć
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
DANE KONTAKTOWE
E-mail
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
ADRES KORESPONDENCYJNY
Miejscowość
Ulica
Nr domu i lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo

Oświadczam, że jestem (prawidłowe zaznaczyć)

menedżerem osobą bezrobotną
pracownikiem administracji publicznej studentem
przedsiębiorcą uczniem klasy maturalnej
pracownikiem firmy lub instytucji inne

Jestem zainteresowany/a otrzymywaniem na adres poczty elektronicznej informacji o kolejnych szkoleniach i kursach ogłaszanych przez CKiB WSB-NLU

TAK
w szczególności z zakresu

NIE